Приложение N 1. Решение о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании

_________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного на принятие решения о

   признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

                               Решение 

            о предоставлении срочных социальных услуг

________________                                      N _________

    (дата)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________

2. Пол __________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________

4. Адрес места жительства или места пребывания __________________

_________________________________________________________________

5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

_________________________________________________________________

6. В предоставлении срочных социальных услуг нуждается по следующим

обстоятельствам _________________________________________________

7. Перечень срочных социальных услуг: ___________________________

8. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес местонахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (номер телефона, адрес электронной почты и т.п.)

______________________ ________________ _______________________

(лицо, уполномоченное)    (подпись)      (расшифровка подписи)