Приложение 1. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                               "Кошехабльский район"

                                       _____________________________

                                     от ____________________________

                                            Ф.И.О. физического лица,

                                      ______________________________

                           серия, номер паспорта, кем и когда выдан,

                                      ______________________________

           адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

                              Заявление

Прошу предоставить земельный участок

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________

разрешенное использование

____________________________________________________________________

адрес местоположение земельного участка

____________________________________________________________________

вид права (аренда, собственность, бессрочное пользование,

безвозмездное пользование)

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Документ-основание предоставление земельного участка без торгов:

____________________________________________________________________

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

3. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной

регистрации юридического лица (если заявителем является иностранное

юридическое лицо)

Прошу направить ответ (отметьте выбранный вариант)

/--\

|  | почтовым отправлением по адресу: ______________________________

\--/                                           (указать адрес)

/--\

|  | по электронной почте:            ______________________________

\--/                                           (указать адрес)

                   --------------   --------------------------------

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

                                            --------------------

                                                   (дата)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с

требованиями статьями Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".