Приложение 3. Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества

Приложение 3
в администрацию МО
"Каменномостское сельское поселение"

                              Заявление 

       об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я,

_________________________________________________________________

Проживающая(ий) _________________________________________________

_________________________________________________________________

           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тел. N ____________________________

паспорт: серия ____________ номер _______________

кем выдан

_________________________________________________________________

дата выдачи ______________ дата рождения ________________________

Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена

семьи, и стоимости имущества, находящегося в собственности членов

семьи и подлежащего налогообложению в целях признания меня и

членов моей семьи малоимущими.

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период

с ____________ по _______________:

N п/п		Ф.И.О.	Степень родства	год рождения	доход	место получения
Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты

________ руб. коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________

   (основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого

                    производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил _______ руб. коп

Дата подачи заявления _________________________

______________________(_________________________________________)

  Подпись заявителя                  (Ф.И.О. заявителя)