Приложение. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Приложение
к Административному регламенту

Форма

                кому: наименование органа местного самоуправления

                от кого: ________________________________________

                    (наименование юридического лица - застройщик,

                _________________________________________________

                  планирующего осуществлять строительство или

                                  реконструкцию;

                _________________________________________________

                       ИНН; юридический и почтовый адреса;

                _________________________________________________

                          Ф.И.О. руководителя; телефон;

                _________________________________________________

                             банковские реквизиты

                     (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                               Заявление 

                о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________

          (город, район, улица, кадастровый номер участка)

сроком на _______________ месяца(ев).

Строительство будет осуществляться на основании

________________________ от "____" _____________ г. N ___________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено

________________________ от "____" _____________ г. N ___________

(наименование документа)

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, ИНН, место нахождения и

почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

         реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

_________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными

организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за

N _______________ от "____" _____________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована

_____________________ за N ___________ от "____" _____________ г.

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена

__________________ за N ___________ от "____" _____________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства объекта будет осуществляться

_________________________________________________________________

             (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "____" _____________ 20 ____ г.

N ___________

_________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

место нахождения и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер

телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

_________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

Производителем работ приказом

_________________ от "____" _____________ г. N ___________

назначен

_________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________ специальное образование и стаж работы

        (высшее, среднее)

в строительстве __________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором

от "____" _____________ г. N ___________

_________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, место нахождения и почтовый адрес,

    Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________

      (наименование документа и организации, его выдавшей)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в

настоящем заявлении сведениями, сообщать в орган местного

самоуправления

___________________________ _______________ _____________________

        (должность)            (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20 ____ г.

М.П.