Приложение N 3. Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку отбора социально ориентированных
некоммерческих организаций в целях
предоставления субсидий в форме компенсации
поставщикам социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг Республики Адыгея,
но не участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), в 2019 году, утвержденного
Министерством труда и социального развития
Республики Адыгея от 10 апреля 2019 г. N 104

Примерная форма

Акт

сдачи-приемки оказанных социальных услуг

____________________                        "___" _________ 20 __ года

(место составления)

____________________________________________________________________

       (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Исполнитель", в лице

____________________________________________________________________

                (должность, ФИО полностью

___________________________________________, действующего на основании

     уполномоченного представителя)

______________________________________________________________________

                         (основание

___________________________________________________ с одной стороны, и

правомочия устав Исполнителя, доверенность, др.)

______________________________________________________________________,

           (ФИО получателя социальных услуг полностью)

именуемый в дальнейшем "Заказчик" ____________________________________,

                                            (наименование и

______________________________________________________________________,

     и реквизиты документа, удостоверяющего личность Заказчика)

проживающий по адресу:________________________________________________

______________________________________________________________________,

                 адрес места жительства Заказчика)

в лице* _______________________________, __________________________________

                       (ФИО)            (наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________________,

  удостоверяющего личность законного представителя Заказчика)

действующего на основании __________________________________________________,

                             (основание правомочия решение суда и др.)

проживающий по адресу: ______________________________________________________

                      (адрес места жительства законного представителя Заказчика)

__________________________________________, с другой стороны, совместно

именуемые в дальнейшем Сторонами составили настоящий Акт приёмки-сдачи

оказанных социальных услуг (далее - Акт) по Договору о предоставлении

социальных услуг в ___________________________________________________

                      (указывается форма социального обслуживания)

от "___" ________ 20 ____г. N ______ (далее - Договор) о нижеследующем:

1. Исполнитель за период с "___" ______ 20 ___ г. по "___" _____ 20__ г.

выполнил обязательства по предоставлению следующих социальных услуг:

N	Наименование социальной услуги	Объем предоставления социальной услуги	Тариф за единицу социальной услуги (руб.)	Итого за предоставление социальной услуги (руб.)
1	2	3	4	гр. 5 = гр.3х гр.4
1.
2.
...
Всего

* - поправочный коэффициент, значение которого равно 1 при условии

установления тарифа на социальную услугу по ее себестоимости или иной

величине, равной значению примененного при установлении тарифа на

социальную услугу понижающего коэффициента к ее себестоимости.

2. Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок.

Заказчик претензий по объёму, срокам и качеству оказания услуг не имеет.

3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах (для Исполнителя и Заказчика).

Размер среднедушевого дохода Заказчика ________________________________

Величина прожиточного минимума _____________________________________

Размер предельной величины среднедушевого дохода ______________________

Всего к оплате: _______________________________________________________ (руб.)

                                 (сумма прописью)

Акт оформил_____________ ____________ _______________________

             должность      подпись     (расшифровка подписи)

Получатель социальных  _______________ ______________ _______ 20____ г.

      услуг                (подпись)   (расшифровка

                                          подписи)

Поставщик социальных  ________________ ______________ ________ 20____ г.

      услуг              (подпись)     (расшифровка

                                          подписи)

М.П.

* Заполняется в случае заключения договора законным представителем

гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании