Приложение N 3. Информация о задолженности по заработной плате в учреждениях здравоохранения Республики Адыгея

Приложение N 3
к приказу МЗРА
от 29 декабря 2018 г. N 1173

ежемесячно, в срок до 10 числа месяца,

следующего за отчетным периодом

                                               Информация

                  о задолженности по заработной плате в учреждениях здравоохранения РА

                                за ____________ месяц 201 ____ года

Наименование учреждения	Подведомственность	Общая численность работников	ФОТ (211) Заработная плата	Сумма задолженности по зарплате	Численность работников перед которыми задолженность	Глубина задолженности	Дата выявления задолженности	Причина возникновения задолженности	Принятые меры	Срок погашения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель ____________________ _________________________

                  (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________ ___________________________

                      (подпись)       (расшифровка подписи)

Должностное лицо,

ответственное за составление формы _____________________ _______________ _________________________

                                         (должность)        (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" _____________ 20 ___ г.