Приложение 1. Акт оценки технического состояния автомобильной дороги общего пользования местного значения муниципального образования "Джерокайское сельское поселение"

Приложение 1
к Положению о постоянно действующей
комиссии по оценке технического состояния
автомобильных дорог общего пользования
местного значения муниципального образования
Джерокайское сельское поселение"

Акт

оценки технического состояния автомобильной дороги общего пользования

местного значения муниципального образования "Джерокайское сельское

поселение"

д. _____________ "____" ____________ 20___ г.

Постоянно действующая комиссия по оценке технического состояния

автомобильных дорог общего пользования местного значения муниципального

образования "Джерокайское сельское поселение", утвержденная

постановлением Администрации муниципального образования "Джерокайское

сельское поселение" от __________ 20___ N____

в составе:

председателя комиссии -

секретаря комиссии -

членов комиссии -

Рассмотрев представленную документацию:

____________________________________________________________________

и проведя визуальное и инструментальное обследование автомобильной дороги

____________________________________________________________________

  (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу Республика Адыгея, Шовгеновский район,

___________________________________________________________________,

протяженность ___________________________ км,

Комиссия установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень

соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся

в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального

ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический

уровень автомобильной дороги):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень

соответствия нормативным требованиям переменных параметров и

характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного

движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги

(эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

____________________________________________________________________

3) характеристики автомобильной дороги, определяющие совокупность

показателей, влияющих на эффективность и безопасность работы

автомобильного транспорта, отражающих интересы пользователей и степень

влияния на окружающую среду (потребительские свойства автомобильной

дороги):____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение:

1. Заключение по оценке технического состояния автомобильной дороги:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения, конкретные

исполнители:________________________________________________________

____________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________ /________________________ /

                           (подпись)                (Ф.И.О.)