Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и предоставление
информации по лекарственному обеспечению
отдельных категорий граждан, имеющих право
на получение набора социальных услуг"
Министерство здравоохранения Республики Адыгея
Заявление
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Жалоба, просьба заявителя: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен
быть направлен ответ _____________________________________________
__________________________________________________________________
Необходимые для подготовки ответа данные:
Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется
медицинское обслуживание _________________________________________
Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск
лекарственных средств по рецептам врача __________________________
Наименование выписанного лекарственного средства _________________
Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств ______
__________________________________________________________________
Дата выписки рецепта ________________
Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном
учреждении ________________________
Дата подачи заявления ________________
Подпись заявителя ___________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.