Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 12 июля 2019 г. N 656 "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Республики Адыгея по предоставлению государственной услуги "Отбор и направление на предоставление гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Адыгея, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Адыгея по предоставлению государственной услуги "Отбор и направление на предоставление гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Адыгея, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение N 3. Выписка из истории болезни для предоставления в Федеральное медицинское учреждение
Приложение N 3. Выписка из истории болезни для предоставления в Федеральное медицинское учреждение
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление на предоставление
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Адыгея, специализированной,
в том числе высокотехнологичной помощи"
Выписка
из истории болезни для предоставления
в Федеральное медицинское учреждение
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата, год рождения _________________________________________________
Адрес полностью ____________________________________________________
Наличие инвалидности _______________________________________________
Цель направления ___________________________________________________
Диагноз основной (полностью и шифр по МКБ-10) ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез заболевания (подробно) _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные (с указанием роста и веса пациента) _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные лабораторных, клинико-диагностических исследований __________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения
Самарской области по профилю заболевания (прилагается к выписке).
Подпись лечащего врача _____________________________________
Подпись руководителя
медицинской организации
(или уполномоченного лица) _________________________________
Дата и печать