Приложение 4. Письменное заявление заявителя

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление больных для оказания
медицинской помощи за счет средств
республиканского бюджета Республики
Адыгея в организации здравоохранения
за пределы Республики Адыгея"

                                            Министру здравоохранения

                                                   Республики Адыгея

                                            ________________________

                                            от _____________________

                                             проживающего по адресу:

                                            ________________________

                                            ________________________

                                            Телефон ________________

                            Заявление

Прошу направить меня на лечение - оказание высокотехнологичной,

специализированной медицинской помощи (нужное подчеркнуть) за счет

средств республиканского бюджета в федеральное медицинское учреждение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по профилю _________________________________________________________

____________________________________________________________________

указать реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство,

  почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений,

            номер контактного телефона (при наличии),

                 электронный адрес (при наличии)

Дата ____________         Подпись _________________