Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 15 июля 2019 г. N 662 "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Республики Адыгея по предоставлению государственной услуги "Отбор и направление больных для оказания медицинской помощи за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея в организации здравоохранения за пределы Республики Адыгея в установленный законодательством Российской Федерации срок" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Адыгея по предоставлению государственной услуги "Отбор и направление больных для оказания медицинской помощи за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея в организации здравоохранения за пределы Республики Адыгея в установленный законодательством Российской Федерации срок"
- Приложение 3. Выписка из истории болезни для предоставления в федеральное медицинское учреждение
Приложение 3. Выписка из истории болезни для предоставления в федеральное медицинское учреждение
Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление больных для оказания
медицинской помощи за счет средств
республиканского бюджета Республики
Адыгея в организации здравоохранения
за пределы Республики Адыгея"
Выписка
из истории болезни для предоставления
в федеральное медицинское учреждение
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата, год рождения _________________________________________________
Адрес полностью ____________________________________________________
Наличие инвалидности _______________________________________________
Цель направления ___________________________________________________
Диагноз основной (полностью и шифр по МКБ-10) ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез заболевания (подробно) _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективнее данные (с указанием роста к веса пациента)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные лабораторных, клинико-диагностических исследований
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения
по профилю заболевания (прилагается к выписке).
Подпись лечащего врача ___________________________
Подпись руководителя
медицинской организации
(или уполномоченного лица) _______________________
Дата и печать