Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление больных для оказания
медицинской помощи за счет средств
республиканского бюджета Республики
Адыгея в организации здравоохранения
за пределы Республики Адыгея"

                               В ___________________________________

                               (орган исполнительной власти субъекта

                                      РФ в сфере здравоохранения)

                            Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие _______________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти субъекта

                          РФ к сфере здравоохранении)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной, специализированной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ___________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Пол _____________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

____________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                              (почтовый адрес фактического проживания,

                                           контактный телефон)

____________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при

наличии) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                    фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                             (число, месяц, год)

10. Документ удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 15 по 31 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _____________/ ____________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Принял

_______________________                  __________________________

(дата приема заявления)                     (подпись специалиста)