Приложение N 4. Форма запроса для подтверждения факта опекунства (попечительства, усыновления)

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Предоставление архивной информации
по документам Архивного фонда и другим
архивным документам (выдача архивных
справок, архивных выписок и архивных копий)"

                              Форма

           запроса для подтверждения факта опекунства

                 (попечительства, усыновления)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением

требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя

данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование архивного отдела <*>
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица <*>; Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже <*>
Полный почтовый адрес: <*>
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество опекаемого с указанием даты рождения <*>
Вид запрашиваемых сведений: Опекунство (попечительство, усыновление). Для запросов об усыновлении необходимо представить документы, подтверждающие родственные отношения. <*>
Название органа исполнительной власти и число, месяц, год нормативного документа (решения, постановления), на основании которого было принято решение об усыновлении или назначении опекуна, попечителя
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте) <*>
Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата подпись

________________

<*> Обязательные для заполнения разделы.