Приложение N 6. Форма запроса для получения справки об образовании (направлении, зачислении на учебу и об окончании учебного заведения)

Приложение N 6
к Административному регламенту
"Предоставление архивной информации
по документам Архивного фонда и другим
архивным документам (выдача архивных
справок, архивных выписок и архивных копий)"

                                Форма

             запроса для получения справки об образовании

           (направлении, зачислении на учебу и об окончании

                         учебного заведения)

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением

требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя

данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных

Наименование архивного отдела <*>
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица <*>; Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже <*>
Полный почтовый адрес: <*>
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения: Укажите ФИО на настоящий момент, а также ФИО, в случае их изменений, на период запрашиваемых сведений (например: Иванова Клавдия Михайловна, до 1985 г. Петрова). <*>
Название учебного заведения: <*>
Дата направления (зачисления) на учебу: <*>
Период обучения: <*>
Название организации (органа), направившей на учебу:
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте) <*>
Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

Дата подпись

________________

<*> Обязательные для заполнения разделы.