Приложение N 10. Заявление о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

Приложение N 10
к Порядку предоставления детям,
местом жительства которых
является Краснодарский край,
путевок (курсовок) в организации отдыха детей
и их оздоровления

Руководителю уполномоченного органа (управления) (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление о возврате выданной заявителю путевки (курсовки)

Я,

,

фамилия, имя, отчество заявителя

возвращаю путевку (курсовку) N

, выданную для ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

,

наименование и адрес места нахождения организации отдыха детей и их оздоровления

с периодом пребывания с

по

20 ____ года

в связи с

причина отказа от получения путевки (курсовки)

период заезда

20

года по причине

.

причина возврата путевки (курсовки)

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Исполняющий обязанности начальника управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова