Приложение. Заявление об оплате проезда к месту лечения в санаторно-курортную организацию и обратно подопечного ребенка

Приложение
к Положению о порядке оплаты
проезда к месту лечения
в санаторно-курортную организацию
и обратно детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
проживающих на территории
Краснодарского края

Руководителю органа местного самоуправления

(наименование муниципального образования)

(фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя, приемного

родителя или патронатного воспитателя, адрес места

жительства)

Заявление об оплате проезда к месту лечения в санаторно-курортную организацию и обратно подопечного ребенка

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

имеющий(ая) паспорт

, выдан

(кем, когда выдан)

проживающий(ая) по адресу:

(адрес места жительства)

прошу оплатить проезд к месту лечения и обратно подопечного ребенка

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в размере

рублей.

Указанные средства прошу перечислить на мой лицевой счет N

,

открытый в

(наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(дата)

(подпись)

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Кравцов