Приложение N 4. Заявление о согласии

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 18 ноября 2017 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 ноября 2017 г. N 1781

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения
на изменение имени и (или)
фамилии ребенка"

                                      В орган опеки и попечительства

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      тел.:_________________________

                                    E-mail (адрес электронной почты):

                          Заявление о согласии

Я,__________________________________________________________________

      (Ф.И.О. несовершеннолетнего, достигшего возраста 10 лет)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность:_____________

____________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

____________________________________________________________________

не возражаю, чтобы мои законные представители (родители, усыновители)

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О. законных представителей)

изменили мне имя и (или) фамилию, на имя и (или) фамилию

____________________________________________________________________

       (указать новое имя (фамилию) несовершеннолетнего)

Я _________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. несовершеннолетнего, достигшего возраста 10 лет)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

__________________________________________________________________

                           (подпись, дата)

"____"__________________20__ г. ____________(__________________)

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

        ((Ф.И.О. несовершеннолетнего, достигшего возраста 10 лет)

Должностное лицо органа опеки и попечительства _____________________

                                                  (Ф.И.О. подпись)

Сотрудник "МФЦ"_____________________________________________________

                                 (Ф.И.О. подпись)