Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 18 ноября 2017 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 ноября 2017 г. N 1781

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение имени и (или)
фамилии ребенка"
(с изменениями от 17 ноября 2017 г.)

                           В орган опеки и попечительства

                           _________________________________________

                           от ______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                           тел:_____________________________________

                           E-mail (адрес электронной почты):________

                                Заявление

Я,__________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность:____________

____________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

____________________________________________________________________

   Прошу разрешить изменить имя и (или) фамилию моему(ей)

несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) ______________________________

____________________________________, ____________ года рождения, на

    (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

имя, фамилию)_______________________________________________________

               (указать новое имя (фамилию) несовершеннолетнего)

Я _________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

                                       _____________________________

                                               (подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

/--\

|  | копии паспортов заявителей;

\--/

/--\

|  | письменное согласие законных представителей

\--/ несовершеннолетнего;

/--\

|  | письменное заявление несовершеннолетнего старше 10 лет о

\--/ согласии на изменение имени и (или) фамилии;

Иные документы:

1.

2.

3.

"____"__________________20__ г. ____________(__________________)

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

                              (Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо органа опеки и попечительства _____________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

Сотрудник "МФЦ"___________________________________________________

                               (Ф.И.О. подпись)

Начальник управления по работе с несовершеннолетними, опеке и попечительства

Н.И. Агафонова