Приложение N 3. Заявление законного представителя несовершеннолетнего подопечного (опекаемого)

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на выдачу доверенности от имени
несовершеннолетнего подопечного"

							В орган опеки и попечительства
							от
							(Ф.И.О. заявителя)
							тел.:
Заявление
Я,
(ФИО заявителя)
Гражданство					Документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации)
Адрес (по месту пребывания)
Прошу Вас разрешить мне от имени моего (ей) несовершеннолетнего(ей) сына(дочери)
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
				года рождения, выдать доверенность гражданину(ке)
(указать Ф.И.О. доверенного лица)
для оформления документов, связанных с
(указать, на совершение, каких действий выдаётся доверенность)
Я
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
							(подпись, дата)
Работник МКУ "МФЦ"
			(ФИО, подпись работника)

Начальник управления по работе с несовершеннолетними, опеки и попечительства

Н.И. Агафонова