Приложение N 5. Заявление о согласии несовершеннолетнего опекаемого, достигшего возраста 10 лет

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на выдачу доверенности от имени
несовершеннолетнего подопечного"

В орган опеки и попечительства

от

(Ф.И.О. заявителя)

тел.:

Заявление о согласии

Я,

(ФИО несовершеннолетнего, достигшего возраста 10 лет)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

Адрес (по месту пребывания)

Не возражаю, чтобы мой законный представитель (мама (папа), опекун, приемный родитель, патронатный воспитатель)

(Ф.И.О. матери, отца, усыновителя, попечителя)

года рождения, получил доверенность от моего имени для оформления

документов, связанных с

(указать, на совершение, каких действий выдаётся доверенность)

Я

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего;

- копия паспорта несовершеннолетнего, достигшего четырнадцатилетнего возраста;

- копии паспортов родителей (зако