Приложение N 2. Заявление о согласии несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 14 лет

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на выдачу доверенности от имени
несовершеннолетнего подопечного"

В орган опеки и попечительства

от

(Ф.И.О. заявителя)

тел.:

Заявление о согласии

Я,

(ФИО несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

Адрес (по месту пребывания)

Прошу Вас разрешить мне с согласия законного представителя матери (отца, усыновителя, попечителя)

(Ф.И.О. матери, отца, усыновителя, попечителя)

года рождения, выдать доверенность гражданину(ке)

(указать Ф.И.О. доверенного лица)

для оформления документов, связанных с

(указать, на совершение, каких действий выдаётся доверенность)

Я

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего;

- копия паспорта несовершеннолетнего, достигшего четырнадцатилетнего возраста;

- копии паспортов родителей (законных представителей);;

- копия свидетельства о заключении брака, если фамилия меняется на фамилию второго супруга;

- копия свидетельства о смерти одного из родителей (при наличии);

Иные документы: 1. 2. 3.

"______" ___________________20 ___ г.

_____________(_______________________)

Подпись гражданина (ки)

подтверждаю.

(Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо органа опеки и попечительства

(Ф.И.О., подпись)

Работник МКУ "МФЦ"

(ФИО, подпись работника)

Начальник управления по работе с несовершеннолетними, опеки и попечительства

Н.И. Агафонова