Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

наименование лицензирующего органа

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности или

приложение (приложения) N

к лицензии на осуществление образовательной

деятельности от "

"

20

г. регистрационный N

,

серия

, номер бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную (выданной)

(наименование лицензирующего органа)

в связи

(указывается основание для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей 91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

Лицензиат

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющие личность

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес регистрации лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

(с указанием даты прекращения ведения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвид

1.

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в

электронной форме: да/нет

Прошу предоставить переоформленную лицензию на осуществление образовательной

деятельности в форме электронного документа: да/ нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.