Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

наименование лицензирующего органа

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес регистрации соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

Данные документа, удостоверяющие личность

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвид

1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Адрес электронной почты соискателя лицензии

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в

электронной форме: да/нет

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности в форме

электронного документа: да/ нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.