Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку
предоставления социальной выплаты
в целях частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости
приобретенных путевок (курсовок) для детей
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
паспорт |
|
|||||||||||||||||||||||||||
выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
тел. (обязательно) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для моего ребенка | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||
прошедшего курс санаторно-курортного (амбулаторного) лечения в | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
наименование санаторной организации, адрес ее местонахождения | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
в период с " |
|
" |
|
20 |
|
года по " |
|
" |
|
20 |
|
года. |
||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Социальную выплату прошу перечислить в |
|
|||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
наименование кредитного учреждения | ||||||||||||||||||||||||||||
на мой счет N |
. |
|||||||||||||||||||||||||||
Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
подпись заявителя |
|
расшифровка подписи заявителя |
|||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Пакет документов, в том числе заявление, на |
|
листах |
||||||||||||||||||||||||||
приняты " |
|
" |
|
20 |
|
года " |
|
" час. " |
|
" мин. |
||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Перечень принятых документов: | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Наименование документов(*) |
Количество листов |
||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
7. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
8. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
9. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
10. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
(*) В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)". | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
должность должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|
подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
|
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ) |
||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Линия отреза | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы, представленные |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество заявителя |
|||||||||||||||||||||||||||
для получения социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в санаторную организацию для санаторно-курортного (амбулаторного) лечения ребенка | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления |
Полное наименование должности лица уполномоченного органа (управления, МФЦ) |
Подпись должностного лица уполномоченного органа (управления, МФЦ) |
Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (управления, МФЦ) |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Исполняющий обязанности начальника |
B.C. Чубасова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.