Приложение N 3. Заявление при приобретении путевки в оздоровительный или палаточный лагерь

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальной выплаты
в целях частичной компенсации родителям
(законным представителям) стоимости
приобретенных путевок (курсовок) для детей

Руководителю уполномоченного органа (должность, инициалы, фамилия)

фамилия, имя, отчество заявителя

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки в оздоровительный лагерь, палаточный лагерь (нужное

подчеркнуть) для отдыха и оздоровления моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

пребывавшего в

наименование оздоровительного или палаточного лагеря, адрес его местонахождения

в период с "

"

20

года по "

"

20

года.

Социальную выплату прошу перечислить в

наименование кредитного учреждения

на мой счет N

.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною социальную выплату обязуюсь возместить в полном объеме. Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) для моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем для детей своих работников для получения гранта в форме субсидии в целях частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись заявителя

расшифровка подписи заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на

листах

приняты "

"

20

года "

" час. "

" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов(*)

Количество листов

1

2

3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

(*) В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".

должность должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные

фамилия, имя, отчество заявителя

для получения социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки для отдыха и оздоровления ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

Принял

Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления

Полное наименование должности лица уполномоченного органа (МФЦ)

Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Фамилия, инициалы должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Исполняющий обязанности начальника управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

B.C. Чубасова