Приложение

Приложение

Утверждено
приказом
государственной жилищной
инспекции Краснодарского края
от 6 июня 2016 г. N 65

"Главе администрации (губернатору) Краснодарского края

фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата

Заявление

Прошу Вас включить меня в состав лицензионной комиссии Краснодарского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами (далее - Лицензионная комиссия). В этих целях сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата и место рождения

Паспортные данные

Сведения об образовании и повышении квалификации (учебное заведение и

полученная квалификация)

Сведения об отсутствии обстоятельств, препятствующих включению кандидата в состав Лицензионной комиссии:

наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления

наличие (отсутствие) неснятого или непогашенного административного наказания в

виде дисквалификации

нахождение (отсутствие нахождения) на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании,

токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств

нахождение (отсутствие нахождения) в браке с руководителем уполномоченного органа либо нахождение (отсутствие нахождения) в близких родственных связях с руководителем уполномоченного органа (является родственником по прямой восходящей и нисходящей линии, полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом или сестрой), усыновителем руководителя или усыновленным руководителем)

пребывание кандидата и (или) лица, состоящего с ним в близком родстве или свойстве (родителей, супруга, детей, братьев, сестер, а также братьев, сестер, родителей, детей супруга и супругами детей) в должности члена совета директоров (наблюдательного совета) или иного коллегиального органа управления, члена коллегиального исполнительного органа, единоличного исполнительного органа, а также осуществление им полномочий в организации (у индивидуального предпринимателя), деятельность которой связана с управлением многоквартирными домами, а равно если кандидат и (или) лицо, состоящее с ним в близком родстве или свойстве, является учредителем (одним из учредителей) подобной организации

Контактная информация (телефон, факс, почтовый адрес, адрес электронной почты

(при наличии)):

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее также - Закон о персональных данных), а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Закона о персональных данных. На получение в электронной форме информации по вопросам рассмотрения

настоящего заявления согласен (адрес электронной почты:

) /

не согласен (нужное подчеркнуть).

"

"

г.

/

дата

личная подпись

Ф.И.О. кандидата"

Временно исполняющий обязанности руководителя государственной жилищной инспекции Краснодарского края

Ю.А. Шеян