Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления гражданина о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной собственности, без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления гражданина о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной собственности, без проведения торгов

Департамент имущественных отношений Краснодарского края

Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной собственности, без проведения торгов

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью, контактный телефон)

в лице

(Фамилия, имя, отчество полностью, контактный телефон представителя - в случае, если заявление подписано представителем заявителя)

прошу предоставить

(Вид права: в аренду / в собственность за плату)

земельный участок с кадастровым номером

для

(Цель использования земельного участка)

N пп

Наименование реквизита

Содержание (значение) реквизита

1

2

3

1

Место жительства заявителя:

2

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид документа, дата, серия, номер, название, орган, выдавший документ):

3

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:

4

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд (вид документа, дата, номер, название, орган, принявший решение):

5

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта территории (вид документа, дата, номер, название, орган, принявший решение):

6

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (вид документа, дата, номер, название, орган, принявший решение):

7

Почтовый адрес для связи с заявителем:

8

Адрес электронной почты для связи с заявителем:

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также совершение иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе департаментом имущественных отношений Краснодарского края в целях предоставления государственной услуги. Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны. К настоящему заявлению прилагаем следующие документы: 1. 2. ... n.

(Дата подачи заявления)

(Подпись)

(Инициалы, фамилия)

Заместитель начальника управления земельных отношений, начальник отдела оформления земельных участков

Н.И. Сорокин