Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления гражданина об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Приложение N 2
к административному регламенту

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Рекомендуемая форма заявления гражданина об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
							Департамент имущественных отношений Краснодарского края
Заявление об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
Я,													,
(Фамилия, имя, отчество заявителя - гражданина полностью)
в соответствии со статьей 53 Земельного кодекса Российской Федерации в связи с
(Причины отказа от права на земельный участок)
отказываюсь от права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком.
Каких-либо имущественных или любых иных претензий, связанных с отказом
от прав на земельный участок, я,													,
(Фамилия, имя, отчество заявителя - гражданина полностью)
не имею.
N п/п		Наименование реквизита						Содержание
1		2						3
1		Сведения о заявителе
1.1		Фамилия, имя, отчество заявителя в дательном падеже (кому?)
1.2		Почтовый адрес:
1.3		Фактический адрес:
1.4.		Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты):
2		Сведения о представителе заявителя <1>
2.1		Фамилия, имя, отчество представителя заявителя в именительном (кто?) и дательном (кому?) падежах:
2.3		Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты):
2.4		Документы, подтверждающие полномочия представителя
3		Сведения о земельном участке
3.1		Площадь (кв. м):
3.2		Кадастровый номер:
3.3		Категория земель:
3.4		Местоположение:
3.5		Разрешенное использование:
3.6		Ограничения, обременения:
3.7		Наличие имущества на земельном участке (да / нет):
4		Сведения о документах, подтверждающих права заявителя на земельный участок <2>
4.1		Реквизиты правоустанавливающих документов (название, дата, серия, номер, орган, выдавший документ):
4.2		Реквизиты правоудостоверяющих документов (название, дата, серия, номер, орган, выдавший документ):
5		Сведения о расположенном на земельном участке имуществе
		N пп	Вид и наименование объекта, литера		Кадастровый (условный, инвентарный) номер объекта				Площадь объекта (кв. м) или протяженность объекта (п.м)			Правообладатель объекта на день подачи заявления
		1
		2
		...
		n.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также совершение иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе департаментом имущественных отношений Краснодарского края в целях предоставления государственной услуги. Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
...
n.
(Дата подачи заявления)						(Подпись)					(Инициалы, фамилия)

Заместитель начальника управления земельных отношений, начальник отдела оформления земельных участков

Н.И. Сорокин