Приложение N 1. Образец заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 ноября 2017 г. - Приказ министерства транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края от 23 ноября 2017 г. N 564

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного
средства, в случае, если маршрут, часть
маршрута указанного транспортного
средства проходят по автомобильным
дорогам регионального или межмуниципального
значения, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных
районов, городских округов), при условии, что
маршрут такого транспортного средства проходит
в границах Краснодарского края и маршрут,
часть маршрута не проходят по автомобильным
дорогам федерального значения, участкам
таких автомобильных дорог"
(с изменениями от 23 ноября 2017 г.)

Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от

N

поступило в

дата

N

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование (*)

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О)

(*) В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).