Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Приложение N 1
к Порядку
предоставления за счет средств краевого
бюджета социальной выплаты на приобретение
жилого помещения в собственность спасателям
профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных
формирований Краснодарского края и проживающим
совместно с ними членам семей и семьям погибших
(умерших) при исполнении должностных
обязанностей спасателей профессиональных
аварийно-спасательных служб, профессиональных
аварийно-спасательных формирований
Краснодарского края

(руководителю уполномоченного органа)

от гражданина (ки)

(Ф.И.О.)

Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность

Прошу предоставить мне,

,

(фамилия, имя. отчество полностью)

года рождения, родился

(дата рождения)

(место рождения: страна, республика, край, область, город, район, населенный пункт)

вид документа, удостоверяющего личность

(паспорт РФ или иной вид документа)

серия

номер

, выдан "

"

г.

(дата выдачи)

,

(наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

социальную выплату на приобретение жилого помещения в собственность либо доли в праве общей долевой собственности на жилое помещение в целях реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий, предусмотренных Законом Краснодарского края от 28 июля 2006 года N 1077-КЗ "О мерах социальной поддержки по обеспечению жильем граждан отдельных категорий". Члены семьи, имеющие право на получение меры социальной поддержки по обеспечению жильем совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.

,

(фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

номер

,

выдан

"

"

г.,

,

(дата выдачи)

(наименование органа, выдавшею документ, код подразделения)

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

.

2.

,

(фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

номер

,

выдан

"

"

г.,

,

(дата выдачи)

(наименование органа, выдавшею документ, код подразделения)

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

.

3.

,

(фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

номер

,

выдан

"

"

г.,

,

(дата выдачи)

(наименование органа, выдавшею документ, код подразделения)

проживает по адресу:

,

родственные отношения:

.

Члены семьи с заявлением согласны:

1.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

3.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Я и вышеуказанные члены семьи даем согласие на получение уполномоченным органом исполнительной власти Краснодарского края в области жилищно-коммунального хозяйства любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. С условиями предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Согласен(на) на снятие меня с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении после приобретения жилого помещения либо доли в праве общей долевой собственности на жилое помещение с использованием средств социальной выплаты.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

Заместитель министра топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

В.А. Якушев