Приложение N 4. Форма списка спасателей (семей погибших спасателей) - получателей социальной выплаты

Приложение N 4

Утвержден
приказом министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального хозяйства
Краснодарского края
от 1 августа 2016 г. N 235

Форма
Список спасателей (семей погибших спасателей) - получателей социальной выплаты в ______________ году
N	Фамилия, имя отчество спасателя и членов семьи (членов семьи погибшего спасателя)	Дата рождения число, месяц, год) (чч.мм.гггг.)	Родственные отношения	Дата принятия на учет	Время принятия на учет	Данные документа, удостоверяющего личность						Адрес места жительства (район, город, улица, номер дома, квартиры)	Размер социальной выплаты (тыс. руб.)
						наименование документа		серия	номер	дата выдачи	кем выдан (издан)
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10	11	12	13
(должность, подпись, инициалы и фамилия лица, сформировавшего список

Заместитель министра топливно-энергетического комплекса и жилищно-коммунального хозяйства Красноярского края

В.А. Якушев