Приложение N 5. Заявление о возврате уведомления

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 мая 2017 г. N 578 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку предоставления
уведомлений на прохождение социальной
реабилитации и ресоциализации на
территории Краснодарского края лицам,
осуществляющим незаконное потребление
наркотических средств или
психотропных веществ
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

Форма

Заявление
о возврате уведомления

Я, ________________________________________________________________,

               фамилия, имя, отчество заявителя

возвращаю уведомление от ____ N ______________________, выданное мне в

__________________________________________________________________ ,

            наименование организации, адрес места нахождения

период заезда ________________________________ 20 ___ года

по причине ______________________________________________________.

                           причина возврата уведомления

"____"__________ 20 __ года ________________ _______________________

                                подпись        расшифровка подписи

Начальник отдела по социальной защите семьи, материнства, детства

В.Н. Голыба