Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, имеющих право на прохождение социальной реабилитации и ресоциализации

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 2 мая 2017 г. N 578 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления
уведомлений на прохождение социальной
реабилитации и ресоциализации на
территории Краснодарского края лицам,
осуществляющим незаконное потребление
наркотических средств или
психотропных веществ
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

Форма

                                       Министру ____________________

                                       от _________________________ ,

                                       зарегистрированного

                                       по адресу: __________________

                                       ____________________________ ,

                                       фактически проживающего

                                       по адресу: __________________

Заявление
о включении в список лиц, имеющих право на прохождение социальной реабилитации и ресоциализации

Прошу включить меня в список лиц, имеющих право на прохождение

социальной реабилитации и ресоциализации в _________________________

____________________________________________________________________

            (наименование реабилитационной организации)

Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений и документов.

С порядком прохождения социальной реабилитации и ресоциализации лицам, осуществляющим незаконное потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и прошедшим лечение от наркомании в Краснодарском крае, с условиями и сроками их предоставления, а также информацией о деятельности реабилитационных центров, ознакомлен(а).

Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку своих персональных данных в организации, предоставляющей социальную реабилитацию и ресоциализацию, в целях и объеме, необходимых для их предоставления в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта _____________ шт.

2. Выписку из медицинской карты гражданина (справку) о прохождении лечения от наркомании ___________ шт.

3. Другие документы ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Имею следующий состав семьи:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

4. ____________________________

___________________________________________________________________

    Дата                  Подпись            Расшифровка подписи

___________________________________________________________________

                                 Линия отреза

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________ приняты

на основании регистрационной записи в журнале учета лиц, нуждающихся

в социальной реабилитации и ресоциализации от ______ N ____.

___________________________    _____________________________________

(подпись должностного лица)            (фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела по социальной защите семьи, материнства, детства

В.Н. Голыба