Приложение N 10. Акт проверки исполнения предписания об устранении замечаний выявленных в ходе оценки уровня содержания автомобильных дорог за отчетный период

Приложение N 10
к порядку проведения оценки уровня
содержания автомобильных дорог общего
пользования регионального или межмуниципального
значения, находящихся в государственной
собственности Краснодарского края

Акт N ______________ проверки исполнения предписания об устранении замечаний

от "

"

20

года

выявленных в ходе оценки уровня содержания автомобильных дорог за отчетный период

с "

"

20

года по "

"

20

года

Комиссия в составе:

от Заказчика

-

(Ф.И.О)

от Исполнителя:

-

(наименование организации)

(Ф.И.О)

провела совместный осмотр километров автомобильных дорог, отмеченных в предписании при оценке уровня содержания автомобильной дороги:

(наименование автомобильной дороги)

км

+

- км

+

(государственный контракт от "

"

20

года N

)

По результатам комиссионного осмотра установлено следующее:

N п/п

Перечень километров, с отмеченными нарушениями (дефекты, замечания)

Наименование нарушения (дефекты, замечания)

Фактическое исполнение (устранено, не устранено)

Примечание

1

2

3

5

6

Результат: нарушения (дефекты, замечания), отмеченные в предписании, устранены в установленные директивные сроки:

в полном объеме / частично / не устранены

(ненужное зачеркнуть)

Решение: с целью определения оценки уровня содержания автомобильной дороги

(наименование автомобильной дороги)

км

+

- км

+

(государственный контракт от "

"

20

года N

)

исключить из промежуточной ведомости от "

"

20

года

N

следующие километры:

Предписание считать исполненным:

в полном объеме/частично

(ненужное зачеркнуть)

Представитель Заказчика:

(должность, Ф.И.О.)

"

"

20

года

(подпись)

Представитель Исполнителя:

(должность, Ф.И.О.)

"

"

20

года

(подпись)

Начальник отдела содержания автомобильных дорог управления эксплуатации автомобильных дорог

С.Н. Кучер