Приложение N 1. Заявка на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций в 2016 г.

Приложение N 1
к Положению о проведении краевого
конкурса творчества среди талантливой
молодежи в сфере средств массовых
коммуникаций в 2016 году

Заявка на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций в 2016 году
1. Сведения об участнике
1.1.	Номинация Конкурса*
1.2.	Тема номинации Конкурса
1.3.	Название творческой работы
1.4.	Дата опубликования (размещения) в СМИ творческой работы
1.5.	Ф.И.О автора (полностью)
1.6.	Число, месяц, год рождения
1.7.	Домашний адрес (адрес регистрации)
1.8.	Контактные номера телефонов
1.9.	Электронный адрес
1.10	Место учебы / работы
1.11	Образование
2. Сведения о СМИ. которое представляет участник
2.1.	Полное название СМИ
2.2.	Статус / должность участника в СМИ
2.3.	Фактический адрес местонахождения СМИ
2.4.	Контактные номера телефонов СМИ
2.5.	Электронный адрес СМИ
2.6.	Сайт СМИ
2.7.	Ф.И.О руководителя СМИ
2.8.	Контактные номера телефонов руководителя СМИ
Настоящей заявкой на участие в Конкурсе даю согласие департаменту информационной политики Краснодарского края на опубликование моей творческой работы без выплаты мне вознаграждения с обязательной ссылкой на авторство.
М.П.				/
		дата		подпись главного редактора СМИ
Творческую работу принял
		число		подпись

Заявка на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций в 2016 году
1. Сведения об авторском коллективе/клубе/объединения
Номинация Конкурса*
Тема номинации Конкурса
Название творческой работы
Дата опубликования (размещения) в СМИ творческой работы**
Ф.И.О руководителя авторского коллектива / клуба / объединения
Контактные номера телефонов руководителя авторского коллектива / клуба / объединения
Ф.И.О члена авторского коллектива / клуба / объединения (полностью)***	Число, месяц, год рождения		Домашний адрес (адрес регистрации)			Контактные номера телефонов			Электронный адрес	Место учебы/работы
2. Сведения о СМИ, которое представляет авторский коллектив/клуб/объединение
Полное название СМИ
Статус / должность участника в СМИ
Фактический адрес местонахождения СМИ
Контактные номера телефонов СМИ
Электронный адрес СМИ
Сайт СМИ
Ф.И.О руководителя СМИ
Контактные номера телефонов руководителя СМИ
Настоящей заявкой на участие в Конкурсе даю согласие департаменту информационной политики Краснодарского края на опубликование моей творческой работы без выплаты мне вознаграждения с обязательной ссылкой на авторство.
М.П.							/
		дата					подпись главного редактора СМИ
Творческую работу принял
		число					подпись

* Заявка оформляется по одной номинации

** В номинации "Лучшая юнкоровская редакция газеты" указывается N и даты выпусков газет / журналов

*** Указывается не более 5 (пяти) человек

Руководитель департамента

В.В. Пригода