Приложение N 3. Заявка для участия в конкурсе на получение грантов в форме субсидий в рамках подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы Краснодарского края "Развитие здравоохранения"

Приложение N 3

Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 30 сентября 2016 г. N 5007

Заявка для участия в конкурсе на получение грантов в форме субсидий в рамках подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы Краснодарского края "Развитие здравоохранения"
Полное наименование медицинской организации
Указать направление подготовки
Сокращенное наименование медицинской организации в соответствии с Уставом
Организационно-правовая форма
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Номер расчетного счета
Наименование банка медицинской организации
Адрес банка медицинской организации
Банковский идентификационный код (БИК)
Юридический адрес медицинской организации, телефон
Почтовый адрес медицинской организации, телефон
Адрес электронной почты медицинской организации
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера, телефон
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе медицинской организации на получение грантов в форме субсидий в рамках подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы Краснодарского края подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления на получение грантов в форме субсидий ознакомлен и согласен.
(руководитель)			(подпись)			(Ф.И.О.)
М.П.
	20		г.