Приложение

Приложение
к приказу Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Краснодарского края
от 26 сентября 2016 г. N 244-П

Акт сверки численности застрахованного населения (прикрепленного к медицинской организации/прикрепленного к фельдшерско-акушерскому пункту/обслуживаемого СМП) в разрезе половозрастных групп

на 01

201

г.

(месяц)

(наименование СМО)

(код МО)

(наименование МО)

N п/п

Код структурного подразделения

Наименование структурного подразделения

Численность застрахованного населения (прикрепленного к медицинской организации/прикрепленного к фельдшерско-акушерскому пункту/ обслуживаемого СМП), чел.

в том числе по группам застрахованных лиц

моложе трудоспособного возраста

трудоспособный возраст

старше трудоспособного возраста

0 - 1 года

1 - 4 года

5 - 17 лет

18 - 59 лет

18 - 54 лет

60 лет и ст

55 лет и ст

Муж

Жен

Муж

Жен

Муж

Жен

Муж

Жен

Муж

Жен

Итого по медицинской организации

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя МО)

МП

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя СМО)

МП