Приложение. Форма уведомления о намерении пользоваться недрами в границах предоставленного земельного участка на территории Краснодарского края

Приложение

Утверждена
приказом министерства
природных ресурсов
Краснодарского края
от 25 ноября 2016 г. N 1828

Форма

фирменный бланк (при наличии)

Дата, исх. N

В министерство природных ресурсов Краснодарского края

г. Краснодар, ул. Северная, 275/1

Уведомление о намерении пользоваться недрами в границах предоставленного земельного участка на территории Краснодарского края

1. Сведения о заявителе: 1.1. Категория заявителя (нужное отметить знаком - V):

собственник земельного участка

землепользователь

землевладелец

арендатор

1.2. Для физического лица:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

выдан

(дата выдачи)

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Место жительства

Контактный телефон

Адрес электронной почты

1.3. Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Место жительства:

ОГРНИП

ИНН

Контактный телефон

Адрес электронной почты

1.4. Для юридических лиц:

Полное наименование

Ф.И.О. руководителя организации

Юридический адрес

Почтовый адрес

ОГРН

ИНН

Контактный телефон

Адрес электронной почты

2. Сведения о размещении земельного участка:

Земельный участок расположен в муниципальном образовании

Краснодарского края по адресу:

Кадастровый номер

Площадь

кв. м.

Географические координаты угловых точек земельного участка в системе координат WGS 84:

3. Полезное ископаемое, намечаемое к использованию заявителем

(вид общераспространенных полезных ископаемых, подземные воды)

4. Цель использования для собственных нужд имеющихся в границах земельного участка общераспространенных полезных ископаемых, подземных вод, подземных сооружений:

5. В случае использования общераспространенных полезных ископаемых:

Планируемый объем добычи

куб. м в год

Предполагаемый срок использования

лет

6. В случае использования подземных вод:

Сведения о лице, ведущем буровые работы

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

ведущего буровые работы, его место нахождения или место регистрации, телефон)

Глубина скважины (колодца)

Конструкция скважины (колодца)

Интервал водоносного горизонта

Тип насоса

Планируемый объем добычи

куб. м в сутки

Предполагаемый срок использования:

лет

7. В случае осуществления строительства подземных сооружений:

Сведения о лице, осуществляющего строительные работы

(наименование юридического лица или фамилия, имя. отчество (при наличии) лица,

ведущего работы, его место нахождения или место регистрации, телефон)

Глубина подземного сооружения

Предполагаемый срок использования

лет

Цель использования подземного сооружения

Приложения*.

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

* Копии правоустанавливающего документа, подтверждающего вид использования земельного участка, на котором планируется пользование недрами.

Начальник отдела минерально-сырьевой базы и мониторинга стояния недр

А.В. Братчиков