Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения
родителей, из регионального банка
данных о детях, оставшихся без попечения
родителей, для передачи
их на воспитание в семьи граждан"
Форма | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Анкета | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел 1 (заполняется гражданином) (1) Сведения о гражданине (на дату заполнения) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
Дата рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, месяц, год рождения) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (по месту постоянной регистрации) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(с указанием почтового индекса) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (по месту жительства) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(с указанием почтового индекса) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер контактного телефона (факса) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(с указанием междугородного кода) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты при наличии |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
|
номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
подготовлено: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата |
|
номер |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять на воспитание в семью (2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
Возраст от |
|
до |
|
лет |
|||||||||||||||||||||||||||
Состояние здоровья |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Внешность: цвет глаз |
|
цвет волос |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Иные пожелания |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Регионы (3), из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
подпись гражданина |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) (4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер анкеты) (5) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи направления |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Информация о прекращении учета сведений о гражданине | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
2 |
|
г. N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
(дата вынесения решения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина прекращения учета сведений о гражданине |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата прекращения учета: |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.