Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения
родителей, из регионального банка
данных о детях, оставшихся без попечения
родителей, для передачи
их на воспитание в семьи граждан"
Форма | ||||||||||||||||
Бланк органа опеки и попечительства |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Заключение | ||||||||||||||||
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Дата рождения: |
|
, зарегистрированный по адресу: |
|
|||||||||||||
|
(с указанием почтового индекса) |
|||||||||||||||
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих | ||||||||||||||||
супругов ) |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Дата рождения: |
|
, зарегистрированный по адресу: |
|
|||||||||||||
| ||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||
Проживающий(щие) по адресу |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Образование и профессиональная деятельность |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих | ||||||||||||||||
принятию ребенка на воспитание в семью |
|
|||||||||||||||
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состоянию здоровья и др.) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Заключение о возможности / невозможности |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) | ||||||||||||||||
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) (3): | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
и состояния здоровья детей, в случае принятия решения о невозможности быть | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа (4) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
должность |
|
подпись |
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) |
||||||||||||
| ||||||||||||||||
М.П. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.