Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения
родителей, из регионального банка
данных о детях, оставшихся без попечения
родителей, для передачи
их на воспитание в семьи граждан"
Форма | ||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
(наименование органа государственной власти) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан) |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Я (Мы), | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) | ||||||||||||||||||
Гражданство |
|
Паспорт: серия |
|
N |
|
|||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||
и | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов) | ||||||||||||||||||
Гражданство |
|
Паспорт: серия |
|
N |
|
|||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||
Прошу (сим) оказать содействие в подборе |
|
ребенка /детей' (ненужное зачеркнуть) для |
||||||||||||||||
|
(количество детей) |
|
||||||||||||||||
оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина. С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна (-ен/-ны). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен. Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
||||||||||
|
(подпись (и) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.