Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения
родителей, из регионального банка
данных о детях, оставшихся без попечения
родителей, для передачи
их на воспитание в семьи граждан"
Форма | ||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
(наименование органа государственной власти) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан) |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Я (Мы), |
|
, |
||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) | ||||||||||||||||||||
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком |
|
|||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка) |
|||||||||||||||||||
(направление |
|
|||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего направление) | ||||||||||||||||||||
от |
|
N |
|
), |
||||||||||||||||
с его личным делом, медицинской картой, |
|
|||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(какие сведения были предоставлены дополнительно) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
|
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное |
|||||||||||||||||||
подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||
|
В связи с |
|
||||||||||||||||||
|
(указываются причины) |
|||||||||||||||||||
от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся). | ||||||||||||||||||||
Перевод документов личного дела, медицинской карты |
|
|||||||||||||||||||
|
, |
|||||||||||||||||||
(какие сведения были предоставлены дополнительно) | ||||||||||||||||||||
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с | ||||||||||||||||||||
русского на |
|
язык осуществлен переводчиком *: |
||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) |
|
(подпись) |
||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|||||||||||||
|
(подпись (-и) |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.