Приложение N 1. Формы заявки на аккредитацию представителей средств массовой информации

Приложение N 1
к Порядку дополнительной аккредитации
представителей средств массовой информации
для присутствия в помещениях для голосования
и при установлении итогов голосования,
определении результатов выборов, референдума
на досрочных, повторных, дополнительных
или других выборах, референдумах,
проводимых вне единого дня голосования

Форма заявки (представляется на бумажном носителе и (или) в виде электронного образа (скана), а также в машиночитаемом виде в формате MS Excel)

в

(наименование избирательной комиссии)

от

(название средства массовой информации)

(номер свидетельства о регистрации и дата выдачи - для зарегистрированных СМИ)

(ИНН)

Заявка на аккредитацию

(дата голосования)

В соответствии с пунктом 11.2 статьи 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки

Место аккредитации <1>

Название СМИ

Контактная информация <2>

Список представителей СМИ

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан)