Приложение N 3. Журнал по выполнению индивидуальной программы социального обслуживания

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных
услуг на дому пожилым
гражданам, инвалидам

(наименование поставщика социальных услуг)

(наименование структурного подразделения)

Дело N

(номенклатура по делопроизводству)

Журнал

(ФИО социального работника)

по выполнению индивидуальной программы социального обслуживания N

Поставщик социальных услуг

Рабочий телефон

Начат:

Окончен:

Хранить:

Список получателей социальных услуг

N п/п

ФИО (указываются все получатели социальных услуг, находящиеся на обслуживании)

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

Дата приема на социальное обслуживание

Категория

Данные о родственниках (ФИО, адрес, телефон)

1

2

3

4

5

6

7

График посещения получателя социальных услуг

Дни недели

ФИО получателя социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

ФИО получателя социальных услуг

Время

время

время

время

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Выполнение индивидуальной программы предоставления социальных услуг на дому социального работника

(ФИО)

Отчетный период:

20

г.

(месяц)

ФИО получателя социальных услуг:

Отметка о выполнении (приход, уход)/дни месяца

1

2

3

Кол-во выполненных услуг, всего

время прихода

Кол-во услуг по плану

время ухода

N

Вид социальной услуги

Внеплановые услуги:

Итого:

Социальный работник

Получатель социальных услуг

(подпись)

(подпись)

Ответственный работник поставщика*

(ФИО, подпись)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев