Приложение N 1. Реабилитационная карта инвалида

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных
и реабилитационных услуг
в стационарной и полустационарной
формах социального
обслуживания инвалидам

Реабилитационная карта инвалида

N

Ф.И.О.

Дата поступления

Дата выписки

Диета N

Осмотр на педикулез и чесотку

(подпись медсестры)

С режимом ознакомлен

(подпись инвалида)

Акт социально-бытового обследования*

"

"

20

г.

1. Особые социальные категории: инвалид, инвалид с детства, инвалид ВОВ, ветеран ВОВ, иждивенец, бывший военнослужащий, иммигрант, беженец, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, участник контртеррористической операции на территории Чеченской республики, ветеран подразделения особого риска, ветеран боевых действий, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лицо, проживающее на

радиационно-загрязненной территории (подчеркнуть), другие

2. Вид жилья: отдельная квартира, собственный дом, наличие отдельной комнаты, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, арендуемая квартира (комната), жилья

не имеет (подчеркнуть), другое

3. Площадь (в м2) на одного

члена семьи:

4. Благоустроенность жилья: централизованная канализация и водопровод, лифт, мусоропровод, этаж ____ , горячая вода, холодная вода, ванная, туалет, душ, газ, электричество,

телефон, печное отопление, отсутствие удобств (подчеркнуть)

5. Здание и квартира адаптированы к возможностям инвалида: имеются вспомогательные приспособления для адаптации жилья в квартире, комнате, подъезде, не адаптированы

(подчеркнуть), другое

6. Виды приспособлений: установлены поручни, пандусы, приспособления для пользования лифтом, расширение дверных проемов, приспособление ванной комнаты, туалета, приспособления для открывания дверей, окон, приспособления для использования средств электропитания и электроприборов, сигнализаторы и др., приспособления для ориентации и информации, приспособления жилой комнаты, спальни, приспособления кухни (подчеркнуть),

другое

7. Материальное положение: зарплата

руб., зарплата членов

семьи

руб., другие источники дохода: размер компенсации по утрате

профессиональной трудоспособности

, наличие подсобного хозяйства и др.

8. Размер пенсии:

руб., пенсию не получает

9. Вид пенсии: трудовая по возрасту, трудовая по инвалидности, за выслугу лет, по случаю потери кормильца, социальная по инвалидности, социальная по случаю потери кормильца, инвалида ВОВ, пенсия военнослужащего, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, жители зоны отселения, отчуждения (подчеркнуть), другое

10. Семейное положение: одинокий, одиноко проживающий, семейный

(состав семьи __________ ), наличие иждивенцев, проживает с родственниками, помогающими в обслуживании, проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь, другое

11. Психологический климат в семье: отношения доброжелательные, отношения

конфликтные, безразличные (подчеркнуть), другое

12. Заключение: - социально-бытовой статус: нарушен, не нарушен (нужное подчеркнуть); - социально-средовой статус: нарушен, не нарушен (нужное подчеркнуть).

Должность

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(*) - акт составляется специалистом по социальной работе со слов инвалида

I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Возраст

4. Пол (мужской/женский) 5. Паспорт серия

номер

6. Адрес по месту регистрации

7. Адрес по месту фактического проживания или пребывания

8. Телефон

9. Курс социальной реабилитации: первичный, повторный

10. Динамика повторных курсов социальной реабилитации в социально-реабилитационных отделениях государственных учреждений социального обслуживания

11. ИПР N

от

филиал ФГУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю" N

II. Социальная характеристика

12. Группа инвалидности (первая, вторая, третья)

13. Причина инвалидности

14. Инвалидность установлена до даты:

15. Длительность инвалидности (количество лет)

16. Ограничение способности к трудовой деятельности

17. Используемые технические средства реабилитации

18. Занятость (место работы):

19. Причина по которой не работает: (по состоянию здоровья, отсутствие желаемой работы, отсутствие работы вблизи дома, отсутствие специально созданных условий труда, не желает

работать), другое

20. Уровень материального благосостояния: средний (удовлетворяет, не удовлетворяет), уровень прожиточного минимума, ниже прожиточного минимума

21. Образование

22.Профессиональная подготовка

23. Семейное положение: одинокий, одиноко проживающий, семейный - состав семьи:

наличие иждивенцев _____ , проживает с родственниками, помогающими в обслуживании,

проживает с родственниками, не обеспечивающими помощь, другое

24. Жилищно-бытовые условия: акт социально-бытового обследования от

года

III. Первичный осмотр

25. Дата

26. Основной диагноз:

27. Сопутствующий диагноз:

28. Жалобы:

29. История основного заболевания:

30. История жизни:

31. Перенесенные заболевания: вирусный гепатит

, туберкулез

,

вен. заболевания

,

32. Аллергический анамнез

33. Лекарственная непереносимость

34. Гемотрансфузии

35. Флюорография

36. Вредные привычки (подчеркнуть): курит, не курит, алкогольные напитки - не употребляет, употребляет умеренно, злоупотребляет; токсикомания, наркомания: да, нет, др.

37. Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, имел(а)

38. Прочее:

39. Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются)

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Передвигается (самостоятельно, с помощью)

40. Функциональное состояние при поступлении и при выписке (в баллах):

N п/п

Оцениваемые категории

при поступлении

при выписке

1.

Объем активных движений в суставах

2.

Мышечная сила

3.

Тонус мышц

4.

Координация движений

5.

Степень самообслуживания

41. Заключение врача

Врач

IV. Социальная реабилитация

42. Дата

43. Социальная диагностика (в баллах):

при поступлении

при выписке

Социально-бытовая активность

Повседневная жизнедеятельность

Функциональная независимость

Качество жизни

Способность к самообслуживанию

43.1 Оценка нарушений социально-бытового статуса: социально-бытовая дезадаптация отсутствует, нарушения социально-бытового статуса: легкие, средние, выраженные 43.2 Оценка нарушений социально-средового статуса: без нарушений социально-средового статуса, нарушения социально-средового статуса: легкие, средние, выраженные 44. Потребность в технических средствах реабилитации для самообслуживания,

осуществления бытовой деятельности и передвижения

45. Необходимость в адаптации жилого помещения

46. Программа социальной реабилитации:

46.1. Консультирование

46.2. Обучение самообслуживанию:

- обучение навыкам персонального ухода (далее - ПУ)

- обучение пользованию техническими средствами реабилитации для самообслуживания

(далее - TСP)

- обучение технике и методическим приемам самообслуживания (далее - ТМПС)

46.3. Обучение передвижению (далее - ОП)

46.4. Обучение социальным навыкам (далее - СН)

46.5. Социокультурная реабилитация (далее - СP)

47. Дневник мероприятий по социально-бытовой адаптации и социально-средовой ориентации:

N занятия

Дата

Занятия

В группе или индивидуально

Итого:

Консультирование -

ПУ-

ТСР-

ТМПС-

ОП-

СН-

СР-

48. Заключение специалиста по социальной работе

Специалист по социальной работе

V. Психологическая реабилитация

49. Дата психологического исследования

50. Жалобы на эмоциональное состояние и состояние умственной работоспособности

51. Психологический статус:

51.1. Социальные контакты

51.2 Психологический климат в семье: отношения доброжелательные, отношения

конфликтные, безразличные (подчеркнуть), другое

51.3. Личностно-характерологические особенности

51.4. Цель реабилитации для инвалида и планы на послереабилитационный период

51.5. Состояние высших психических функций и процессов:

51.6. Психологическая дезадаптация:

результат при поступлении

результат при выписке

самочувствие, активность, настроение

уровень тревоги

уровень депрессии

52. Программа психологической помощи:

52.1 Психологическое консультирование

52.2. Психологическая коррекция (нуждается, не нуждается)

53. Дневник мероприятий психологической реабилитации:

N занятия

Дата

Мероприятия

В группе или индивидуально

Итого:

Консультирование -

Коррекция -

54. Оценка эффективности психокоррекционного воздействия

55. Заключение психолога:

Психолог

VI. Физическая реабилитация

56. Дата

57. Заключение о возможности проведения физической реабилитации

58. Проводимые ранее мероприятия физической реабилитации

59. Цель физической реабилитации

60. Программа физической реабилитации

60.1. Кинезотерапия (далее - КТ):

- по анатомическому принципу:

- по активности:

- по использованию снарядов

- по видовому признаку

60.2. Лечебная физическая культура (далее - ЛФК): - физические (гимнастические) упражнения (общеразвивающие, специальные):

- спортивно-прикладные упражнения:

- игры (подвижные, на месте, малоподвижные, спортивные):

60.3. Механотерапия (далее - МТ)

60.4. Лечебный массаж (общий, локальный)

N процедуры

Дата

Процедура

N процедуры

Дата

Процедура

1.

2.

3.

4.

5.

61. Дневник физической реабилитации:

N занятия

Дата

Занятия*

КТ

В группе/ Индив-но

ЛФК

В группе/ Индив-но

МТ

В группе/ Индив-но

1.

2.

3.

4.

5.

Итого:

* - если занятие проведено, ставится - "+ "; - если занятие не проведено, ставится - "- " с указанием причины не выполнения.

62. Заключение

Врач

Инструктор ЛФК

Лист назначений

N стола

Дата назначения

Назначение

Дата отмены

Дневник наблюдения за соматическим состоянием инвалида

Осмотр врача

Дата осмотра "

"

20

г.

Жалобы

Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован):

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются)

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Движение в позвоночнике, суставах

Мышечная сила

Тонус мышц

Координация движений

Переносимость нагрузок и получаемых процедур:

Регулярность посещения процедур

Диагноз:

Заключение о продолжении курса социальной реабилитации

Подпись

Осмотр врача

Дата осмотра "

"

20

г.

Жалобы

Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются)

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Движение в позвоночнике, суставах

Мышечная сила

Тонус мышц

Координация движений

Переносимость нагрузок и получаемых процедур:

Регулярность посещения процедур

Диагноз:

Заключение о продолжении курса социальной реабилитации

Подпись

Осмотр врача

Дата осмотра "

"

20

г.

Жалобы

Объективный статус (удовлетворительное, относительно удовл., неудов.):

t°С

Кожа и видимые слизистые (физиологической окраски, акроцианоз, сыпь)

Состояние зева (не гиперемирован, гиперемирован)

Тоны сердца (ритмичные, аритмичные, тоны звучные, приглушены, шумы)

Акцент

АД

мм рт. ст. ЧСС

В легких дыхание везикулярное, хрипы (не выслушиваются, выслушиваются)

Мочеиспускание (безболезненное, болезнен.), диурез

(адекватный, контролирует, не контр.)

Стул оформленный (неоформленный)

Отеки

Движение в позвоночнике, суставах

Мышечная сила

Тонус мышц

Координация движений

Переносимость нагрузок и получаемых процедур:

Регулярность посещения процедур

Диагноз:

Заключение о продолжении курса социальной реабилитации

Подпись

Назначено:

N п/п

Дата

АД/утро

АД/вечер

PS

t°

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Подпись медицинской сестры

Динамика социально-бытовой активности

Действия, не требующие тонких координированных движений

Действия, требующие тонких координированных движений

1

2

3

4

1

2

3

4

Причесывание

Бритье острым лезвием, станком

Бритье электробритвой

Поворот крана

Мытье и вытирание рук и лица

Пользование уткой и судном

Еда с помощью ложки, вилки или ножа

Мытье и вытирание тела и конечностей

Пользование тарелкой, чашкой, стаканом

Застегивание пуговиц

Пользование туалетом

Зашнуровывание обуви

Самостоятельное пользование столовыми приборами

Завязывание галстука

Надевание носков

Застегивание "молнии"

Надевание брюк

Надевание пиджака, платья

Надевание нижнего белья

Надевание верхней одежды

Пользование часами, различными световыми установками (включение, выключение)

Пользование телефоном

Открывание и закрывание двери

Включение и выключение газовой плиты

Умение подогреть готовую пищу, подмести пол, убрать постель, гладить, стирать

Пользование книгой (перелистывание)

Письмо авторучкой, карандашом

Пользование носовым платком

Выполнение легких сельскохозяйственных работ (в огороде)

Умение набирать номер телефона

Манипуляция мелкими предметами

Умение пользоваться замками, ключами

Умение сходить в магазин за продуктами и принести сумку с продуктами

Умение приготовить пищу, вымыть посуду

Выполнение домашней работы по ремонту электроприборов

Положение в пространстве

лежит

1

2

3

4

ходит

1

2

3

4

Поворачивается направо, налево

Может ходить по комнате, палате

Может самостоятельно гулять на улице

Поворачивается на живот

Может подниматься по лестнице

Может поправить подушку, одеяло

Может спускаться по лестнице

Может сесть в легковой автомобиль. автобус, трамвай (нужное подчеркнуть)

Может из положения лежа сесть в кровати

Может выйти из легкового автомобиля. автобуса, трамвая (нужное подчеркнуть)

4 - возможность самостоятельного осуществления (действие легко выполнимо); 3 - возможность самостоятельного осуществления, но замедленно (с трудом); 2 - выполнимо только с помощью TСP и (или) другого лица; 1 - действие невыполнимо (полная зависимость от окружающих).

1 - при поступлении, 2 - через две недели проведения курса, 3 - через три недели, 4 - при выписке

VII. Итоги реабилитационных мероприятий

63. Оценка результатов проведенных мероприятий по социальной, психологической, физической реабилитации

63.1. Социально-бытовая адаптация (дезадаптация) для повторно прошедших курс: стойкая, не стойкая, компенсирована, не компенсирована, без динамики, положительная динамика, отрицательная динамика

63.2. Социально-средовая адаптация (дезадаптация) для повторно прошедших курс: стойкая, не стойкая, компенсирована, не компенсирована, без динамики, положительная динамика, отрицательная динамика

64. Эффективность социальной реабилитации: 64.1 Эффективность реабилитации для впервые прошедших курс: отсутствует, низкая, средняя, высокая

64.2. Эффективность реабилитации для повторно прошедших курс:

%

65. Самооценка качества жизни инвалида (проводится с помощью психолога дважды до курса реабилитации и после проведенного курса):

При поступлении:

0

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

При выписке:

0

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

66. Рекомендации:

"

"

20

г.

Заведующий отделением

Рост социального статуса (для повторно прошедших курс социальной реабилитации)*

Социальная недостаточность баллы I. Физическая независимость - выполнение задач не нарушено 4 - выполнение задач возможно лишь при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения объема или выполнение возможно частично с помощью ТСР 3 - выполнение задач возможно только при наличии ТСР и (или) при частичном содействии др. лиц 2 - неспособность выполнения бытовых задач и полная зависимость от других лиц 1 II. Мобильность - мобильность не ограничена 4 - обеспечивается более длительной затратой времени, и сокращении расстояния (без ТСР) 3 - мобильность возможна с помощью ТСР или мобильность возможна при использовании ТСР и частичной помощи других лиц; мобильность в пределах жилища 2 - не мобилен 1 III. Обычная деятельность - нарушений нет 4 - трудности при выполнении, выполнение требует более длительной затраты времени 3 - выполнение возможно при использовании ТСР и частичной помощи других лиц 2 - невозможность выполнения обычной деятельности 1 IV. Способность к обучению - ограничений обучения нет 4 - трудности при обучении, обучение требует более длительной затраты времени 3 - обучение возможно только по специальной, облегченной программе 2 - обучение не возможно 1 V. Профессиональная деятельность - ограничений нет 4 - работа в специально созданных условиях 3 - работа на дому или вблизи от места жительства, в облегченных условиях 2 - работа не возможна 1 VI. Экономическая самостоятельность - экономическая независимость 4 - экономическая зависимость от родственников семьи 3 - значительная зависимость или от родственников семьи, или от органов социального обеспечения 2 - полная экономическая зависимость 1 VII. Способность интеграции в общество - включение во все аспекты жизни общества 4 - включение в общество людей с общими интересами 3 - единичные контакты 2 - полная изоляция от общества 1

N Социальная характеристика Оценка в баллах 4 3 - 2 1 1 Состав семьи Полная Неполная Одинокий 2 Социальный "климат" семьи Семья благополучная Один из членов семьи нуждается в постоянном уходе по болезни или страдает алкоголизмом Семья неблагополучная 3 Денежный доход на одного члена семьи Материально обеспечен Прожиточный минимум Нуждаемость 4 Жилищные условия Отдельная квартира Комната в коммунальной квартире Общежитие 5 Размеры жилой площади на одного человека, кв. м. Более 12 5 - 12 Менее 5 6 Коммунальные удобства: газ, холодная и горячая вода, центральное отопление, теплый туалет, ванна, телефон Ест все Есть не все Отсутствуют в большинстве 7 Патогенные контакты инвалида с членами семьи Нет Члены семьи, состоящие на учете по туб-зу, вен. или псих. заболеваниям, проживают в отдельной комнате Совместное проживание с членами семьи, состоящими на учете по туб-зу, вен. или псих. заболеваниям 8 Социальные контакты Есть Очень ограничены Нет 9 Обеспечение инвалида вспомогательными ТСР (при наличии мед. показаний) Полностью Частично Нет 10 Занимается ли инвалид спортом (физкультурой) Да (без ТСР) Да (с ТСР) нет 11 Есть ли специальные технические средства для занятий спортом Да, все Частично Нет 12 Довольна ли семья инвалида качеством социальной помощи Да Не совсем Нет Расчет роста социального статуса (далее - СС) производится в процентах, при этом 100% начального уровня СС определяется при сумме баллов по всем девятнадцати общим и частным вопросам равной 76 баллам (такая ситуация может быть в случае оценки всех видов социальной недостаточности по 4 балла). Показателем роста СС по результатам проведенных реабилитационных мероприятий является число (в %), рассчитываемым как разница между числами (в %) характеризующими совокупность социальной недостаточности в конце реабилитационного процесса и в его начале. Например, если в начале реабилитационного процесса совокупность социальной недостаточности оценивалась в 40 баллов, а по его итогам - в 50, то эффективность можно оценить так: начальный уровень СС - 70%, улучшение (итоговый) составило до 87%, рост СС (т.е. эффективность) составила 17%.

Уровень социального статуса

Баллы

%

Итоговый уровень социального статуса

Начальный уровень социального статуса

Рост (разница между итоговым и начальным уровнями социального статуса)

* - заполняется комиссионно: врачом, специалистом по социальной работе (социальным педагогом) и психологом центра