Приложение N 1. Заявление-согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных (в том числе биометрических), получение и передачу (в том числе и трансграничную) персональных данных третьей стороне

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг
в стационарной форме

			Руководителю управления социальной защиты населения министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края
			в
			наименование муниципального образования
Заявление-согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных (в том числе биометрических), получение и передачу (в том числе и трансграничную) персональных данных третьей стороне
Я,		паспорт серии		,	номер	,
выдан							года,
адрес проживания
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие управлению социальной защиты населения министерства социального
развития и семейной политики Краснодарского края в
,
наименование муниципального образования
на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в том числе биометрических), а именно: ФИО, пол, адрес, образование, дата рождения, паспортные данные, ИНН, место рождения, семейное положение, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, профессия, контактный телефон и данные иных документов, предусмотренных действующим законодательством.
Цель обработки персональных данных:
(указать цели обработки)
Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача третьей стороне с существенным условием обеспечения конфиденциальности передаваемых сведений. Управление социальной защиты населения министерства социального развития
и семейной политики Краснодарского края в
			наименование муниципального образования
осуществляет обработку персональных данных с применением ЭВМ, с передачей по внутренней сети, без (с) передачи (ей) по сети Интернет. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет (для соблюдения требований Федерального закона от 22 октября 2004 года N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации"). Настоящее согласие может быть отозвано на основании письменного заявления, поступившего в управление.
дата					(подпись)

Начальник отдела организации деятельности домов-интернатов

Т.Н. Талькова