Приложение N 2. Направление (путевка) для отделения дневного пребывания

Приложение N 2
к Порядку
предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания пожилым гражданам,
инвалидам, лицам без определенного
места жительства и занятий

Директору

(наименование поставщика социальных услуг)

(фамилия, инициалы)

Направление (путевка)

(для отделения дневного пребывания)

"

"

20

г.

N

Направляется

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

, группа инвалидности и (или) категория

домашний адрес

на обслуживание в

(наименование подразделение поставщика социальных услуг)

на срок

(количество дней)

Уполномоченная организация

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку)

(ФИО, дата рождения, домашний адрес)

проходил обслуживание в

(наименование поставщика социальных услуг)

в период с

по

Примечание

Поставщик социальных услуг

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев