Приложение N 1. Индивидуальный план социального обслуживания

Приложение N 1
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной и полустационарной
формах социального обслуживания
женщинам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

Утвержден решением консилиума протокол

от "

"

20

г. N

Индивидуальный план социального обслуживания

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: "

"

года;

3. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

4. Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть)

5. Контактный телефон, e-mail (при наличии)

6. Форма социального обслуживания

7. Виды социальных услуг:

N п/п

Виды и объем социальных услуг

Кратность предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении, оценка эффективности

1.

Социально-бытовые услуги

2.

Социально-медицинские услуги

3.

Социально-психологические услуги

4.

Социально-педагогические услуги

5.

Социально-правовые услуги

6.

Социально-экономические услуги

Внесены изменения, дополнения в план реабилитации решением реабилитационного

консилиума, протокол от

20

г. N