Приложение N 3. Акт индивидуальной оценки нуждаемости гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальном обслуживании

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального
обслуживания при временном проживании
пожилых граждан, инвалидов, лиц без
определенного места жительства и занятий

Акт индивидуальной оценки нуждаемости гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальном обслуживании

указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика социальных услуг

Ф.И.О. гражданина

Дата рождения

Пол

Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о рождении несовершеннолетнего

:

Адрес:

N телефона:

Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)

Справка МСЭ (дата выдачи, срок инвалидности)

Наличие карты ИПР (N, дата, срок реализации)

Материальное положение: источники дохода (пенсия, алименты, другие источники), доходы членов семьи, проживающих совместно (выше/ниже прожиточного минимума)

Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином: (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы, учебы; наличие регистрации в квартире (доме) гражданина):

Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, N телефона, место работы, учебы, виды и периодичность помощи):

Причины обращения (утрата способности к самообслуживанию, инвалидность, болезнь, травма, семейное насилие и т.д., от кого поступило обращение, дата):

Обстоятельства, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина (с учетом перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании)

Способность к самообслуживанию (может ли гражданин самостоятельно: передвигаться, провести гигиенические процедуры, пользоваться туалетом, приготовить пищу, вымыть посуду и т.д.):

Способность к передвижению

Гражданин может

Передвигаться в диапазоне микрорайона проживания

Передвигаться в диапазоне "жилое помещение-двор"

Передвигаться в диапазоне "жилое помещение"

Передвигаться в диапазоне "кровать-стул"

Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, наличие коммунальных удобств (газ, вода, канализация), приусадебный участок, подсобное хозяйство):

Физическое здоровье (инвалидность (профиль), слух, зрение, болезнь, травма и т.д.):

Технические средства реабилитации:

имеется в наличии (обеспеченность):

потребность:

Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача, N телефона и т. д.):

Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.):

Инициирование вопроса о социальном обслуживании клиента (да / нет):

Основания для отказа от социального обслуживания:

Заключение по итогам проведения индивидуальной оценки нуждаемости в социальном обслуживании*

от "

"

20

г.

* В заключении указываются основные обстоятельства, ухудшающие жизнедеятельность гражданина, в том числе несовершеннолетнего. В случае нуждаемости гражданина в социальном обслуживании на дому указывается группа получателей социальных услуг, к которой гражданин отнесен

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

Подпись гражданина:

С заключением по итогам проведения оценки нуждаемости в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах.

Ф.И.О.

Подпись

Дата "

"

20

г.

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев