Приложение N 8. Заключение о нуждаемости женщины в социальном обслуживании

Приложение N 8
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной и полустационарной
формах социального обслуживания
женщинам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации

Заключение о нуждаемости женщины в социальном обслуживании

Дата "

"

20

г.

1. Ф.И.О. заявительницы, дата рождения

2. Домашний адрес по месту регистрации

по месту фактического проживания

контактный телефон:

3. Состав семьи (ФИО, год рождения проживающих совместно членов семьи):

1)

2)

4. Наличие медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в организации социального обслуживания (со слов заявительницы и по результатам проведенного медицинского обследования)

5. Описание ситуации насилия в семье (со слов заявительницы)

6. Вид насилия

(физическое, психологическое, сексуальное, экономическое и др.)

7. Продолжительность насилия во времени

(единичный случай, многократно, продолжающиеся случаи в настоящее время)

8. Характер отношений жертвы и виновника насилия

(муж, сожитель, иное, продолжаются ли отношения с виновником насилия, каков их характер)

9. Оценка степени опасности

(угрозы о совершении насилия, убийства; употребление виновником насилия наркотических веществ, алкоголя,

угроза жизни и здоровью совместно проживающим детям, иное)

10. Обстоятельства, усугубляющие кризисную ситуацию, имеющиеся последствия семейного насилия, кризиса

(отсутствие места жительства, работы, средств к существованию, беременность, инвалидность,

несовершеннолетние дети на иждивении заявительницы и пр.)

11. Материальное положение:

- источники дохода

- доход заявительницы (выше/ниже прожиточного минимума) по состоянию на

"

"

20

г.

12. Заявительнице оказаны срочные социальные услуги

(предоставление койко-мест, постельных принадлежностей, мягкого инвентаря, средств гигиены питания заявительнице и

сопровождающим детям, первая доврачебная помощь, вызов бригады скорой помощи, консультации специалистов центра и пр.)

13. В настоящее время заявительница находится

(в лечебном учреждении, в учреждении социального обслуживания, по месту жительства, у родственников и пр.)

14. Выводы реабилитационного консилиума учреждения:

(необходимо признать нуждающейся в социальном обслуживании; не является нуждающейся в социальном обслуживании)

(нуждается в полустационарном обслуживании, услугах разового характера,

нуждается во временном помещении в стационарное отделение учреждения совместно с ребенком/ детьми)

15. Подписи членов консилиума

должность

подпись

Ф.И.О.

должность

подпись

Ф.И.О.